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| (사진=현대해상) |
[알파경제=이준현 기자] 보험사와 실손보험 가입자 간 백내장 보험금 분쟁에서 법원이 1심에 이어 2심에서도 환자의 손을 들어줬다.
실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)에 따르면 부산지방법원은 지난 25일 보험사가 백내장 입원 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 ‘질병 진단을 받고 입원 치료를 받은 경우, 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다’고 판결했다.
이는 지난해 8월 현대해상이 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대한 1심 판결을 유지한 것이다.
2009년 현대해상 실손보험을 가입한 A씨는 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 899만5450원의 보험금 지급을 청구했다.
이에 현대해상은 세극등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없다며 A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책 대상이 되어 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 주장했다.
현대해상의 주장에 A씨는 백내장 질환으로 인하여 전문의의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했고, 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’에 해당하지 않아 면책사유에 해당하지 않는다고 주장했다. 또 면책사유를 보험사가 사전에 구체적으로 명시·설명하지 않았다고 했다.
2심 재판부는 “단초점 인공수정체의 경우에도 근거리나 원거리에 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 시력교정 효과가 있다. 다초점 인공수정체에만 한정되는 것이 아니다”라며 “백내장 수술 자체가 본인 시력에 알맞은 인공수정체를 넣어주는 것이므로, 수술에 따른 시력교정 효과는 필연적으로 발생한다”며 1심의 판결을 유지했다.
또 병원의 진료기록지에 기초하여 판단한 현대해상 측의 의료 자문 회신 결과도 인정하지 않았다.
현대해상이 세극등현미경 검사 자료를 요구한 것은 약관에서 미리 정한 내용 이상의 입증을 요구하는 것으로, 약관에 정해지지 않은 내용을 근거로 보험금 지급을 거절할 수 없다고 판시했다.
입원치료 여부 역시 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로 수술 후 통증 및 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨의 담당 의사 소견을 받아들여 이 사건을 입원치료라고 인정했다.
정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “이 판결은 진료기록 감정 절차를 거쳐 백내장 수술에 대한 일반적인 검증까지 마친 것으로 판결 이후 더 이상 보험사들이 백내장 수술 입원 보험금지급을 거절할 명분은 없을 것으로 보인다”며 “이번 항소심 확정 판결은 진행 중인 유사 백내장 보험금 소송에 결정적인 영향을 미칠 것으로 예상한다”고 말했다.
알파경제 이준현 기자(wtcloud83@alphabiz.co.kr)
