[알파경제=김지현 기자] 내달부터 4세대 실손의료보험 갱신 시점이 도래하는 가입자들은 지난 1년 동안 비급여 진료 후 보험금을 많이 수령한 경우 실손보험료가 최대 300%까지 인상될 것으로 예상된다.

반면, 비급여 보험금을 받지 않은 가입자는 약 5%의 보험료 할인을 받을 수 있다.

금융위원회는 오는 7월부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여 보장 특약을 가입한 대상자에 '비급여 의료 이용량'과 연계된 비급여 보험료 할인·할증 제도를 도입한다고 지난 6일 밝혔다.

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 설계됐다.

제2의 국민건강보험으로 불리는 실손보험은 과잉 진료에 따른 보험사 적자로 판매 시기별로 보장 구조가 변해왔다.

현재는 1세대(구실손), 2세대(표준화실손), 3세대(신실손)를 거쳐 4세대에 이르렀다.

지난해 말 기준 4세대 실손보험 가입 건수는 약 376만건으로 전체 실손보험의 약 10.5%를 차지하고 있다.

4세대 실손의 상품 구조는 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분류되며 각각의 손해율에 따라 매년 보험료가 조정된다.

급여 부분은 전체 계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 반면 비급여 부분은 개별 계약자의 비급여 보험금 수령액에 따라 할인 또는 할증이 적용된다.

이런 차등 적용은 충분한 통계 확보를 위해 지난 3년간 유예됐으나 다음 달 이후 갱신 시점부터 본격적으로 적용된다. 

 

◇ 4세대 실손, 비급여 보험료 할증 5등급으로 구분

4세대 실손의 비급여 보험료는 5등급으로 나눠 차등 적용된다.

보험료 갱신전 1년간 비급여 보험금 수령액이 ▲100만원 이상~150만원 미만일 경우 100% ▲ 150만원 이상~300만원 미만일 경우 200% ▲300만원 이상일 경우 300%로 할증된다.

반면, 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않은 경우 기존 보험료에서 약 5% 내외로 할인받을 수 있다. 수령액이 100만원 미만인 경우에는 기존 보험료가 그대로 유지된다.

계산 기준은 계약해당일이 속한 달의 석 달 전 말일부터 직전 1년간의 비급여 보험금 지급 실적을 기반으로 한다.

다만, 취약계층의 의료접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환자와 노인장기요양보험 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정시 제외된다.

비급여 보험료 할인·할증 등급은 매년 재산정되며 직전 12개월 동안의 데이터를 기반으로 한다.

가입자들은 '비급여 보험금 조회 시스템'을 활용해 자신의 비급여 진료 이용 내역을 효과적으로 관리함으로써 불필요한 불편을 최소화할 수 있다.

4세대 실손 가입자는 각 보험사의 홈페이지 또는 앱에서 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있다. 

 

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